Anatomia básica do tronco encefálico
Introdução ao tema: o tronco encefálico é a estrutura do sistema nervoso central responsável por integrar funções da medula espinhal, do cérebro e do cerebelo. O conhecimento da anatomia funcional dessa estrutura é muito importante em razão do grande número de núcleos de nervos cranianos ali presentes, bem como dos tratos de fibras nervosas (sensitivas e motoras) que percorrem essa pequena região. Assim, uma pequena área lesionada pode produzir um amplo espectro de sinais e sintomas clínicos no paciente. Os principais acometimentos do tronco encefálico são devidos a alterações vasculares da circulação posterior (vertebral), bem como a compressões extrínsecas das estruturas, por efeito de massa.
Estrutura básica e funções: o tronco encefálico (TE) é a parte mais inferior do cérebro, estando situado entre a medula espinhal e o diencéfalo. Ele também é dividido em três partes, de cranial para caudal: mesencéfalo, ponte e bulbo. Dentre as funções do tronco encefálico, destacam-se: regulação do ritmo cardíaco, controle da respiração, controle do ciclo circadiano, além de controle do nível de consciência por meio do Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA), sem contar que a maior parte dos nervos cranianos possui o seu núcleo neuronal no TE. O TE também é responsável por muitos reflexos primitivos, sobretudo aqueles presentes no recém-nascido (como o choro, o sorriso e o ato de mamar). A seguir, será descrita a anatomia básica de cada um dos componentes do TE, bem como algumas correlações clínicas relevantes ao estudo dessas estruturas.
1) Mesencéfalo
Anatomia: o mesencéfalo é dividido em tegmento mesencefálico (parte mais ventral) e teto mesencefálico ou placa quadrigeminal (parte mais dorsal - posterior ao aqueduto cerebral). No meio do mesencéfalo está presente o aqueduto cerebral de Sylvius (que conecta o terceiro ao quarto ventrículo). Cabe ressaltar que, ao redor do aqueduto de Sylvius está presente a substância cinzenta periaquedutal, a qual é responsável pela modulação da dor, bem como de reações emocionais como medo e ansiedade.
Tegmento mesencéfalico: nele, encontram-se os pedúnculos cerebrais, os quais contêm os tratos piramidal e corticopontino. O trato piramidal (composto pelo corticoespinhal e pelo corticonuclear) é responsável pela inervação do segundo neurônio motor da via motora dos membros, do tronco e de alguns nervos cranianos; ao passo que o trato corticopontino conecta o cérebro aos núcleos pontinos e, destes, ao cerebelo, auxiliando no planejamento e coordenação dos movimentos.
Além disso, o tegmento contém ainda os núcleos do nervo oculomotor (NC III), ao nível do colículo superior, e do nervo troclear (NC IV), ao nível do colículo inferior, bem como agrupados de substância cinzenta denominados substância nigra (envolvida em vias dopaminérgicas relacionadas à recompensa e ao controle motor) e núcleo rubro (envolvido na via extrapiramidal do controle motor).
Com relação à substância branca presente no tegmento, tem-se as seguintes estruturas: fascículos longitudinal medial (FLM), lemnisco medial (LM), lemnisco lateral (LL), trato espinotalâmico lateral (EL) e trato rubro-olivar (RO). Abaixo, breve descrição de cada uma dessas estruturas:
FLM: conecta núcleos de neurônios motores do tronco encefálico. Responsável pela visão conjugada à movimentação da cabeça.
LM: feixes sensitivos provenientes dos fascículos grácil e cuneiforme. Responsável pelo tato epicrítico, propriocepção consciente e sensibilidade vibratória.
LL: feixes da via auditiva que ascendem em direção ao colículo inferior do mesencéfalo.
EL: carrega fibras ascendentes de dor, temperatura e tato protopático.
RO: faz conexão entre o núcleo rubro e o núcleo olivar do bulbo.
Teto mesencefálico: está localizado posteriormente ao aqueduto de Sylvius e contém quatro proeminências: dois colículos superiores e dois colículos inferiores. Os colículos superiores estão envolvidos na via visual (como na via que desencadeia o reflexo pupilar), enquanto os colículos inferiores estão envolvidos na via auditiva (projetando informações auditivas em direção ao núcleo geniculado medial do tálamo).
Figura 1 - Imagem de RM em ponderação T2 ao nível do mesencéfalo, demonstrando as principais estruturas visíveis por meio do exame.
Vascularização do mesencéfalo: é irrigado por ramos da artéria basilar, bem como pela artéria cerebral posterior. Oclusão dessas artérias pode levar à Síndrome de Weber.
2) Ponte
Anatomia: a ponte é dividida em uma porção anterior (base da ponte) e outra porção posterior (tegmento da ponte). A base da ponte contém essencialmente fibras longitudinais provenientes dos tratos corticoespinhal, corticobulbar e corticopontino. O tegmento por sua vez contém os núcleos dos seguintes pares de nervos cranianos: trigêmeo NC V, abducente NC VI, facial NC VII e vestibulococlear NC VIII. Ainda, o tegmento contém também o FLM, o LM, o LL e o EL, além do corpo trapezóide, componente da via auditiva formado por fibras do NC VIII que cruzam o plano mediano para dar origem ao LL.
Vascularização: realizada por meio de ramos mediais das artérias cerebelares superiores, ramos perfurantes da artéria basilar e artéria cerebelar anterior inferior.
Figura 2 - Imagem de RM em ponderação T2 ao nível da ponte, demonstrando as principais estruturas observadas no exame.
3) Bulbo
Anatomia: o bulbo é o componente mais caudal do tronco encefálico, podendo ser dividido em uma porção ventral e outra porção dorsal. A porção ventral contém as olivas (núcleo olivar inferior participa da via olivocerebelar e aprendizado de movimentos; núcleo olivar superior está envolvido na percepção do som), bem como contém as pirâmides (compostas pelas fibras descendentes do trato corticoespinhal - sendo que as fibras do corticoespinhal lateral decussam ao nível do bulbo).
Com relação à porção dorsal do bulbo, ela contém os núcleos dos seguintes pares de nervos cranianos: NC IX, NC X, NC XI e NC XII, além do núcleo do trato espinhal do trigêmeo (que recebe uma pequena porção de fibras aferentes sensitivas deste nervo - o principal núcleo sensitivo, bem como o motor, estão localizados na ponte).
Estão presentes também no bulbo fibras dos seguintes tratos: FLM, LM, EL, trato espinocerebelar e trato central tegmental.
Vascularização: a irrigação do bulbo é feita pela artéria espinhal anterior, bem como por ramos penetrantes da artéria vertebral, além da artéria cerebelar posterior inferior (PICA - sigla do inglês - correlação com Síndrome de Wallenberg).
Figura 3 - Imagem de RM em ponderação T2 ao nível do bulbo, demonstrando algumas estruturas que podem ser identificadas ao exame de imagem.
Figura 4 - Ilustração das estruturas mais importantes presentes no bulbo em corte transversal.
REFERÊNCIA
Sciacca S, Lynch J, Davagnanam I, Barker R. Midbrain, Pons, and Medulla: Anatomy and Syndromes. Radiographics. 2019 Jul-Aug;39(4):1110-1125. doi: 10.1148/rg.2019180126. PMID: 31283463.
