Introdução ao tema: a medula espinhal é uma estrutura localizada na região central do corpo, dentro do canal vertebral delimitado pelas vértebras da coluna. Essa estrutura do sistema nervoso central é responsável por controlar a musculatura voluntária do tronco e dos membros superiores e inferiores, bem como transmitir informações sensitivas periféricas em direção ao cérebro, integrando todo o sistema nervoso periférico ao cérebro, garantindo a interação do ser humano com o meio a sua volta.

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Estrutura básica: a medula espinhal é uma estrutura que compõe o sistema nervoso central, de aproximadamente 45 centímetros de comprimento e de 1 centímetro de diâmetro e que se estende do forame magno cranialmente até o nível da segunda vértebra lombar caudalmente, onde termina como uma estrutura cônica denominada cone medular. Na sua superfície, a medula espinhal possui alguns sulcos longitudinais que percorrem toda a extensão, a saber: fissura mediana anterior, sulco anterolateral, sulco mediano posterior e sulco posterolateral. Cabe ressaltar que as raízes ventral e dorsal partem, respectivamente, dos sulcos anterolateral e posterolateral. Então, tais raízes se fundem dentro do próprio canal vertebral e partem, perifericamente, pelo forame intervertebral. Ademais, cada raiz dorsal possui um gânglio (onde está o primeiro neurônio da via sensitiva) antes de fazer sua junção com a raiz ventral.

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Figura 1 - Imagem ilustrativa da medula espinhal em um corte transversal, mostrando o sulco mediano posterior, o sulco póstero-lateral, o sulco ântero-lateral e a fissura mediana anterior. Imagem retirada do Netter.

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Também, ainda com relação à estrutura básica da medula espinhal, existem duas intumescências ao longo de sua extensão, as quais correspondem aos pontos de saída dos plexos braquial e lombossacral (responsáveis pela inervação dos membros superiores e inferiores, respectivamente).

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Como uma estrutura do sistema nervoso central, a medula espinhal é coberta por três membranas, as meninges, que são, da mais externa para a mais interna, respectivamente: a dura-máter, a aracnoide e a pia-máter. A dura-máter é separada do periósteo das vertébras por uma camada de gordura (a qual compõe o espaço denominado epidural). A aracnoide, in vivo, está aderida à porção interna da dura-máter (não sendo possível visualizar o espaço subdural entre elas). E por fim, a pia-máter está aderida ao tecido nervoso da medula espinhal, conectando-se à aracnoide por meio de finos ligamentos (denominados ligamentos denticulados). Cabe ressaltar que, entre a pia-máter e a aracnoide, existe o espaço subaracnoide, o qual é visível nos exames de imagem e fica preenchido por líquido cerebroespinhal.

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Figura 2 - Imagem de dissecção da medula espinhal demonstrando estruturas que compõem o seu envoltório. DM (dura-máter), PM (pia-máter), DR (raízes dorsais) e DL (ligamento denticulado). Imagem obtida no artigo "Anatomy of the Spinal Cord".

 

Raízes nervosas e segmentos: as raízes nervosas são correspondentes aos seguimentos da medula espinhal, havendo, ao todo, 31 segmentos (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo). A primeira raiz cervical (C1) parte logo abaixo do osso occipital, entre ele e a primeira vértebra cervical; a última raiz cervical (C8) parte entre a última vértebra cervical e a primeira vértebra torácica; já as outras raízes cervicais partem abaixo da vértebra de número correspondente. Abaixo desse nível, em razão de um crescimento desigual da medula espinhal e da coluna vertebral, o nível medular tende a não corresponder ao nível da vértebra adjacente; embora as raízes nervosas ainda continuem saindo pelos foramens intervertebrais correspondentes. Essa informação é relevante diante de traumas que possam acometer a região (normalmente uma lesão de uma determinada vértebra corresponde a uma lesão de uma porção mais baixa da medula espinhal os níveis que vão da primeira vértebra torácica até a segunda vértebra lombar).

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Figura 3 - Imagem de dissecção da medula espinhal demonstrando estruturas fundamentais: DM (dura-máter), DR (raízes dorsais), VR (raízes ventrais), SN (nervo espinhal) e DRG (gânglios da raiz dorsal). Imagem obtida no artigo "Anatomy of the Spinal Cord".

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Estrutura interna da medula: a medula espinhal é composta por substância cinzenta e por substância branca, tal como as estruturas do encéfalo. Contudo, na medula espinhal, a substância cinzenta é mais interna (em forma de um H) e a substância branca é quem rodeia a substância cinzenta em todo seu entorno. No centro da medula, está localizado o canal central da medula, por onde percorre o líquido cerebroespinhal.

A substância cinzenta pode ser dividida em 3 cornos: corno dorsal (que contém as projeções das fibras sensoriais dos neurônios localizados no gânglio dorsal), corno lateral (presente apenas nos níveis torácicos e contendo neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autonômico), e corno ventral (contendo neurônios motores inferiores). Levando isso à aplicação clínica, no exame de ressonância magnética, a substância cinzenta se apresenta com hiposinal em ponderações T1 e com hipersinal em ponderações T2.

Com relação à substância branca, esta pode ser dividida em três funículos: anterior (entre a fissura mediana e as raízes ventrais), lateral (entre as raízes ventral e dorsal), e posterior (entre o sulco mediano posterior e as raízes dorsais). Ao exame de ressonância, tem-se que a substância branca possui hipersinal em T1 e hiposinal em T2 (o inverso do que ocorre com a substância cinzenta).

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Figura 4 - Imagem de ressonância magnética ilustrando o canal medular nas ponderações T2 (imagem A) e T1 (imagem B). A seta espessa ilustra o saco dural (que é delimitado externamente pela dura-máter e envolve toda a medula espinhal, sendo que o espaço subaracnoide fica entre a dura-máter e a medula). A cabeça de seta ilustra a dura-máter e a seta mais fina ilustra a gordura epidural. Imagem retirada do artigo "Anatomy of the Spinal Cord".

 

Variações estruturais: ao se observarem cortes transversais da medula espinhal, nota-se que o seu tamanho e o seu formato variam notadamente ao longo dos diferentes níveis de corte, bem como variam em relação à proporção de substância branca e de cinzenta. Por exemplo: nos seguimentos torácicos, a quantidade de substância cinzenta é menor quando se comparados os seguimentos cervical e lombossacral. Em contrapartida, o corno ventral é maior nos segmentos cervical e lombar por estar associado à inervação dos membros superiores e inferiores.

Ainda, é importante salientar a presença de duas estruturas: o núcleo de Clarke e a substância gelatinosa. O primeiro está localizado medialmente, na base do corno dorsal, entre T1 e L2, e é responsável pela transmissão dos impulsos relacionados à propriocepção (posição de articulações e estiramento de tendões do nosso corpo). Já a substância gelatinosa está presente em toda a extensão da medula, no corno dorsal, e serve para modular as transmissões de dor, tato e temperatura (atuando na via de modulação da dor).

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Vias medulares

Os funículos da medula espinhal são responsáveis por carregar as vias ascendentes e descendentes de fibras nervosas. No funículo posterior, tem-se exclusivamente vias sensitivas. No funículo lateral, tem-se vias sensitivas e motoras. Já no funículo anterior, tem-se essencialmente vias motoras.

• Ascendentes: dentre as vias ascendentes mais importantes, tem-se as seguintes: via do lemnisco medial, tratos espinotalâmicos anterior e posterior, e tratos espinocerebelares anterior e posterior.

  • Lemnisco medial: esta primeira via é carreada no funículo posterior da medula, levando informações de tato e propriocepção. Da porção mais caudal da medula até T6, o funículo posterior é uma estrutura única denominada fascículo grácil. Após T6, um segundo feixe de fibras aparece, o fascículo cuneiforme. O fascículo grácil carreia informações da metade inferior do corpo, enquanto o cuneiforme o faz da metade superior até a parte de trás da cabeça (porém não da face nem da porção superior da cabeça).

  • Trato espinotalâmico: é composto por uma porção anterior, que carreia informações a respeito de tato protopático; e uma porção lateral, que carreia informações de dor e temperatura. Com relação à somatotopia (ou seja, posição das fibras em relação à correspondência corporal), ela é oposta em relação à via do lemnisco medial, haja vista que as informações da porção superior do corpo estão localizadas medialmente, enquanto as informações provenientes da porção inferior estão localizadas lateralmente. Lesão deste trato causa analgesia contralateral.

  • Trato espinocerebelar: este trato carreia informações proprioceptivas de músculos, articulações e tendões em direção ao cerebelo a fim deste coordenar a realização de movimentos finos e precisos.

• Descendentes: com relação às vias descendentes (motoras), elas podem ser divididas em vias motoras laterais e vias motoras anteriores a depender da sua localização nos funículos medulares.

  • Vias laterais: correspondem aos tratos corticoespinhal lateral e rubroespinhal. O primeiro se origina no giro pré-central do córtex cerebral, desce pelo tronco encefálico, decussa na porção inferior do bulbo e faz sinapse com o neurônio motor inferior do corno anterior medular. É responsável por movimentos rápidos, com destreza. Já o segundo, origina-se no núcleo rubro do mesencéfalo, cruza o plano mediano e desce pela medula espinhal; atua também na motricidade fina e sua lesão está relacionada à síndrome Parkinsoniana.

  • Vias anteriores: correspondem aos tratos corticoespinhal anterior, vestibuloespinhais, reticuloespinhais e tetoespinhal. Esses tratos são responsáveis pelo controle da musculatura proximal do tronco, coordenando postura, equilíbrio, e orientando movimentos da cabeça e do pescoço, bem como movimentos automáticos da marcha. O corticoespinhal anterior é formado pelas fibras que não decussaram da via motora mencionada anteriormente, descendendo anteriormente pela medula e fazendo sinapse com neurônios motores inferiores contralaterais após decussar pela comissura anterior medular. Já os demais tratos são originados de comunicações com outras estruturas encefálicas, como sistema vestibular, formação reticular e teto mesencefálico (coordenando movimentação de olhos, cabeça e tronco conjuntamente).

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As informações presentes nesta página foram retiradas do artigo: "Anatomy of the Spinal Cord: an Overview", bem como do livro "Netter: Atlas de Anatomia Humana".

Caso tenha interesse, consulte a bibliografia abaixo:

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Tulio de Almeida Hermes, Vinicius de Menezes Jarry, Fabiano Reis, Elaine Minatel. Anatomy and Imaging of the Spinal Cord: an Overview. Seminars in Ultrasound CT and MRI (2023), doi: https://doi.org/10.1053/j.sult.2023.03.011